ヒューマンファクター入門

かつて航空事故の要因の中心は、機体そのものの故障でした。ですが機体の設計や整備技術が進歩するにつれて、機械的な故障が原因の事故は明らかに減っています。

一方で、人間のミスに起因する事故は、技術がここまで進んでも減っていません。
経験を積んだプロフェッショナルであっても、条件が揃えばエラーは起きるということです。
それには、訓練では消せない人間の構造的な限界があるからです。

では「気をつける」以外に、パイロットは何ができるのでしょうか。

1. ヒューマンファクターとは何か

ヒューマンファクター（Human Factors）とは、人間の能力や限界と、機械・手順・環境・他者との関わりを扱う分野です。

人間を中心に置いて考える——SHELLモデル

ヒューマンファクターが扱う範囲を整理するときによく使われるのが、SHELLモデルです。

• Software（ソフトウェア）：手順・マニュアル・チェックリストなど、ルールや情報の設計
• Hardware（ハードウェア）：機体・計器・スイッチなど、物理的な機械
• Environment（環境）：天候・騒音・コックピットの温度など、周囲の状況
• Liveware（人間・中心）：パイロット自身
• Liveware（人間・他者）：他のクルー、管制官、整備士など

中心のLiveware（人間）は作業を行う本人を表し、もう一つのLiveware（人間・他者）は、その本人と関わる他者を表します。
したがってL-Lは、パイロットと他のクルー、管制官、整備士など、人と人との接点を示します。

事故やインシデントの多くは、この接点のどこかがうまく噛み合っていないときに起きます。
たとえば、スイッチの配置が直感に反していたり（L-H）、悪天候や騒音によって能力を発揮しにくくなったり（L-E）、管制官との交信で解釈がずれたり（L-L）といった具合です。

訓練は限界を消すのではなく、限界に備える方法を身につけるもの

訓練を積むことで、知識や操縦技能、そして「あ、今エラーが起きかけている」と気づく力は確実に高まります。
訓練によって情報の探し方や対処方法は改善できます。
ですが、視覚・前庭感覚・注意・作業記憶が持つ基本的な制約そのものは、訓練によってなくなるわけではありません。

そのため、熟練したパイロットであっても、条件が揃えばエラーを起こします。
プロフェッショナルとは「限界がない人」ではなく、自分の限界を前提に、それでも安全に飛べるように行動できる人のことです。だからこそ航空の世界は、個人の注意力だけに頼らず、仕組みを何重にも重ねて安全をつくっています。

2. 感覚と知覚の限界

視覚は、カメラのように「見たものをそのまま記録する」わけではありません。
細部をはっきり識別できる中心視の範囲は思ったより狭く、視野の端（周辺視）は動きには敏感でも、色や形の判別は苦手です。
さらに脳は、足りない情報を経験から「予測して」補います。
予想していた情報に合わせて、曖昧な標識や交信を解釈したり、逆に予想と異なる対象を見落としたりする傾向（予期バイアス／expectation bias）があります。
疲労や時間的な余裕のなさが重なると、こうした誤認を修正しにくくなります。

もう一つ、姿勢や動きを感じ取る前庭感覚（内耳の器官）にも同じような限界があります。
一定率の旋回がしばらく続くと、旋回しているのに水平飛行しているように感じることがあるなど、感覚が実際の機体の動きとズレることがあります。

このズレがどのように危険な状況につながるかは、次回の記事で詳しく扱います。

そして、感覚器官が受け取った情報を選び、保持し、処理する脳の働きにも限界があります。

3. 注意と記憶の限界

人間は、入ってくる情報のすべてを同時に処理することはできません。
そのため、必要だと判断した情報を選んで注意を向けます。
これを選択的注意（selective attention）と呼びます。

しかし、一つの対象に注意が集中しすぎると、ほかの重要な情報を見落とすことがあります。
たとえば計器の異常表示に集中するあまり、外部の機体を見落とす、といった状況です。

そしてこの限界は、抱えている作業量（ワークロード）が増えるほど厳しくなります。
無線交信・計器監視・操縦操作が同時に重なると、注意と作業記憶の余裕はどんどん削られ、見落としや操作ミスが起きやすくなります。

記憶にも同じことが言えます。作業記憶（一時的に情報を保持しておく力）に一度に置いておける情報量には、厳しい限界があります。
管制官から複数の指示を一気に受け取ると、後半を忘れてしまうのはこのためです。

4. コンディションによる能力低下

ここまでの視覚・前庭感覚・注意・記憶は、人間なら誰しもが持つ構造的な限界でした。
これに対して、疲労・ストレス・低酸素・脱水は、同じ人でも日によって、あるいはフライトの途中で変化する要因です。

寝不足のまま飛べば、注意の持続力も判断のスピードも落ちます。
しかも厄介なのは、こうした能力の低下は本人が自覚しにくいということです。「まだ大丈夫」と思っていても、実際には反応が遅れていた、というのはよくあることです。

高高度での低酸素や、長時間のフライトでの脱水も同様に、じわじわと判断力を鈍らせます。単発の軽飛行機での訓練であっても油断はできません。

こうした個人側の限界やコンディションは、エラーが起きやすくなる条件の一部です。しかし、実際に事故へ至るかどうかは、周囲にどのような防御があるかにも左右されます。

5. エラーはどう事故になるのか

ここまで見てきた限界があるということは、誰にでもエラーは起こり得るということです。ただし、エラーが起きることと、それが事故になることは同じではありません。

航空の安全は、エラーが一切起きないことによって支えられているのではなく、エラーが起きても事故に至らないことによって支えられています。
プリフライトチェック、警報装置、管制官との交信、同乗者との相互確認——これらはすべて、エラーを事故の手前で食い止める防御層です。

この考え方を表したのがスイスチーズモデルです。

防御層はそれぞれ弱点（穴）を持つスイスチーズの薄切りに例えられます。
1枚のチーズに穴があっても、その奥にあるチーズが塞いでくれれば問題は止まります。しかし、複数の防御上の弱点が同時に重なり、危険がすべての層を通過すると、事故に至ることがあります。

曖昧な手順、訓練の不足、時間的な余裕のなさ、現場での確認漏れ、警報や相互確認がうまく機能しなかったことなど、異なる層の弱点が重なって初めて事故は起きるのです。

6. できる備え

ここまでの限界を踏まえて、実際に飛ぶ立場としてできることを整理します。

飛行前——IMSAFE

飛行前の自己チェックとして使われるのがIMSAFEです。
頭文字はそれぞれ、

• 体調不良（Illness）
• 服薬（Medication）
• ストレス（Stress）
• アルコール（Alcohol）
• 疲労（Fatigue）
• 食事と感情（Eating/Emotion）

を指します。4章で見た「コンディションによる能力低下」を、飛行前に自分自身で点検するための道具です。

飛行中——気づいたら声に出す

飛行中に違和感を覚えたら、それを言葉にして教官や同乗者に伝えることが大切です。
「なんとなく変」で済ませず口に出すことで、自分一人の感覚のズレを、他の人の目で確認してもらえます。(アサーション）
作業が重なって余裕がないと感じたら、優先度の低い作業を一度手放し、まず操縦に集中することも同じ考え方です。

手順の使用——チェックリストとSOP

3章で触れた通り、チェックリストは項目の抜けや設定の見落としを防ぎ、実際の機体状態と照合するための仕組みです。
これに対してSOP（標準運航手順）は、作業の進め方や役割分担をあらかじめ統一しておくものです。どちらも、個人の記憶やその場の判断だけに依存しないための仕組みという点は共通しています。

ただし、これも人間が使うものである以上、慣れた作業ほど「確認したつもり」になりやすいという弱点があります。機種や訓練機関で定められた方式に従い、各項目と実際の機体状態を照合することが必要です。

まとめ

この記事で見てきた内容を振り返ります。

• 機械の故障による事故は技術の進歩とともに減っているが、人間のミスに起因する事故は減っていない
• ヒューマンファクターは「エラーを起こした個人を責める」学問ではなく、「エラーが起きる条件を理解する」学問である
• SHELLモデルは、人間（Liveware）が手順・機体・環境・他者とどう接しているかを整理する枠組み
• 視覚・前庭感覚・注意・記憶には、訓練によっても消えない構造的な限界がある
• 疲労・ストレス・低酸素・脱水は、同じ人でも日によって能力を変化させる要因
• エラーが直接事故になるのではなく、複数の防御層の弱点が重なったときに事故は起きる（スイスチーズモデル）
• IMSAFE・声に出す習慣・チェックリストとSOPの正しい使い方は、いずれもこうした人間の限界を前提にした仕組みである

人間の限界は、訓練を積んでもなくなりません。だからこそ航空の世界は、個人の注意力だけに頼らず、仕組みで安全を支えています。

次回は、この限界の中でも特に飛行に直結する「空間識失調」を取り上げます。前庭感覚のズレが、実際の飛行でどのように危険な錯覚を引き起こすのかを詳しく見ていきます。